Rzadki wzór oznaczony serią zastępczą Dh. Nadruk "WZÓR" i "BEZ WARTOŚCI" na awersie i rewersie.
Załamanie prawego dolnego rogu oraz drobna nagniotka przy lewej krawędzi.
Bez złamań i ugięć przez pole.
Egzemplarz w stanie drukarskiej świeżości z pięknie zachowanym oryginalnym lśnieniem druku.