węgiel, papier, 21 x 29,8 cm
Na odwrocie szkic długopisem. Autentyczność potwierdzona przez Teresę Starowieyską, na odwrocie okrągła pieczęć: Z rysunków Franciszka Starowieyskiego oraz pieczęć: Potwierdzam autentyczność i podpis długopisem: T. Starowieyska.