[SKARB Koronny] Komissya Rzeczypospolitey Skarbu Koronnego. Oznaymuie do kogo należy , iż według Taryffy Łanowey na fundamecie Konstytucyi Roku 1776 zdziałaney, ma zapłacić, Possesor należytość Łanową z gruntu Wybranieckiego we miasteczku Uszyca w Wdztwie Podolskiem leżącego Summę Zł: Pol: Sto Dziewięćdziesiąt Dziewięć Groszy Dwadzieścia Trzy - a to za ratę marcową roku 1790 na Komorze Rzeczypospolitey Kamieniec za Kwitem […] Fr. Ksawery Błeszyński Regent Kwarciannyy Lanowy K.R.S.K. [1] k., 35 × 21,5 cm, bez. opr. Ze stemplem regenta potwierdzającym wpłatę.