[SKARB Koronny] Komissya Rzeczypospolitey Skarbu Koronnego. Oznaymuie do kogo należy, iż według Taryffy Łanowey na fundamecie Konstytucyi Roku 1776 zdziałaney, ma zapłacić, Possesor należytość Łanową z gruntu Wybranieckiego we miasteczku Uszyca w W dztwie Podolskiem leżącego Summę Zł: Pol: Sto Dziewięćdziesiąt Dziewięć Groszy Dwadzieścia Trzy - a to za ratę marcową roku 1791 na Komorze Rzeczypospolitey Kamieniec za Kwitem […] Fr. Ksawery Błeszyński Regent Kwarciannyy Lanowy K.R.S.K. [1] k., 34 × 22 cm, bez opr. Ze stemplem regenta potwierdzającym wpłatę.