Unrarissimo medaglione post-rivolta.
Un classico tondo con la raffigurazione di uno stemma tricolore coronato con gli stemmi della Corona del Regno di Polonia, del Granducato di Lituania e della Rus'. Tale rappresentazione è tipica dei gioielli patriottici dopo la caduta dell'Insurrezione di gennaio, durante la quale fu l'emblema nazionale.
Dritto: Madonna con Bambino, nel bordo:
MADRE DI DIO REGINA DI POLONIA;
Rovescio: Stemma a tre campi, in basso: legenda:
BOŻE ZBAW POLSKĘ;
Argento(?), diametro 17 mm, peso 1,82 g.