Emaliowany na wieńcu laurowym i numerowany na odwrocie 12.
Wykonana w srebrze, sygnatura SR, wykonanie Jan Knedler w Warszawie.
Przegwintowany słupek, brak nakrętki.
Egzemplarz pochodzący z rynku pierwotnego, nie będąc dotychczas w obrocie kolekcjonerskim; pozyskany przed laty przez obecnego właściciela z zespołem pamiątek domowych, z rynku pierwotnego.
Wymiary: 38,5 x 63 mm.